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佛山醫保住院新規細則與熱點問題解讀

  《佛山市基本醫療保險住院管理辦法》已于2023年12月1日正式生效,新政實施以來,不少市民心中產生了諸多疑問。關于居民產檢、生育如何報銷?在外地醫院住院能報銷多少費用?本期我們將針對這些問題進行逐一解答。

  1.居民產檢和生育如何報銷?

  按照新的住院管理規定,生育及計劃生育相關的住院醫療費用無需起付線,符合標準的產前檢查、門診終止妊娠以及門診計劃生育的基本醫療費用,統籌基金將承擔80%的比例,并計入居民醫保年度最高支付限額。

  2.住院期間轉至市內其他醫院是否有優惠?

  定點醫療機構按照臨床轉院標準為參保人員辦理市內轉院:轉入醫療機構起付標準高于轉出醫療機構的,起付標準為轉入醫療機構與轉出醫療機構起付標準的差額;轉入醫療機構起付標準低于或等于轉出醫療機構的,不需再計算起付標準。

  3.到外地醫院住院,報銷比例是多少?

  根據不同情況,報銷政策如下:

  經指定定點醫療機構轉診并備案后,在6個月內因同一疾病多次到備案地定點醫療機構住院,所發生的政策范圍內醫療費用,統籌基金按本市同級別定點醫療機構的標準計算起付線和支付比例。

  參保人員由三級綜合甲等醫院再次轉診至備案地外其他定點醫療機構,經辦機構按規定辦理手續后,相關醫療費用同樣按本市同級別定點醫療機構標準進行報銷。

  轉診有效期過后,因同一疾病需復診住院的,按規定重新備案,有效期內產生的醫療費用,仍參照本市同級別定點醫療機構的報銷標準。

  非急診搶救情況下自行前往市外定點醫院就醫的,按規定完成手續后,其起付線按本市同級別醫院標準執行,但報銷比例較市內定點醫療機構降低20個百分點。

  4.在外地旅游突發疾病需要住院,能否報銷?

  因急診搶救在市外定點醫療機構或非定點醫療機構入院的,按照醫療保障經辦機構規定辦理手續,有效期為6個月,有效期內發生的政策范圍內醫療費用,統籌基金按照本市同級別定點醫療機構起付標準和支付比例支付。

  5.大中專學生寒暑假、休學實習期間在外省就醫,是否可以報銷?

  此類情況下,在家庭所在地或實習所在地的定點醫療機構住院治療,按規定辦理備案后,所產生的醫療費用也按照本市同級別定點醫療機構的標準報銷。

  6.因意外傷害住院的醫療費用是否可以報銷?

  如果因意外傷害導致的醫療費用,且依法應由第三人承擔但第三人未能支付或無法確定第三人的,將按照《佛山市基本醫療保險住院管理辦法》及相關規定進行報銷。

  7.醫生告知家屬,參保人符合出院標準,要求辦理出院,但因家屬沒有時間照顧,也還沒有請到阿姨照顧,可以多住院幾天嗎?

  符合出院標準但拒絕出院的,自定點醫療機構醫囑出院日次日起發生的費用,統籌基金不予支付。

  8.如果參保人在市內醫院住院期間,醫生建議到其他醫院做MR檢查,這部分費用能否報銷,如何操作?

  在住院治療期間,若所在醫療機構不具備進行MR檢查的條件,經該醫療機構同意并安排至外院進行檢驗檢查的,這些院外發生的醫療費用將會納入本次住院費用合并結算,即可以報銷。

  9.參保人因疾病需進行日間手術治療,相關費用是否可以報銷?若術中出現并發癥需轉為住院治療,后續費用還能否報銷?

  參保人員接受日間手術所產生的醫療費用,會按照《佛山市基本醫療保險住院管理辦法》的規定予以核報。如日間手術后出現并發癥或其他需要住院治療的情況,原先日間手術的費用也將合并計入住院費用結算。

  10.參保人在市內醫院門診留觀后轉入住院治療,門診留觀期間產生的費用是否可以報銷?

  當參保人員在市內同一家定點醫療機構因疾病從門診留觀轉為住院治療時,其住院前3天內的門診留觀醫療費用、住院前10天內與當次住院手術相關的必需門診檢驗檢查費用,以及住院前的急救、搶救醫療費用,均會被納入該次住院醫療費用進行合并結算,也就是說,這些費用是可以報銷的。

  11.若參保人同時參加了佛山和老家的基本醫療保險,并購買了商業保險,住院費用能否多重報銷?

  對于這種情況,同一住院治療已享受外地基本醫療保險待遇的,不再重復享受佛山市基本醫療保險待遇。參保者同時擁有基本醫療保險和商業保險的,在申請報銷時應當先通過基本醫療保險渠道進行核報。

 

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作者:中國勞動關系網 來源:《中國勞動關系網》 時間: 2024-1-15 11:18

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